PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
I. Đại cương
Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là một cấp cứu ngoại khoa số một.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính: đau đầu, nôn, khoảng tỉnh hoặc sự tụt giảm tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng trên phim chụp cắt lớp vi tính.
II. Chỉ định
1. Chỉ định mổ cấp cứu khi
- Có khoảng tỉnh hoặc tụt giảm tri giác
- Triệu chứng thần kinh khu trú: liệt vận động, đồng tử giãn cùng bên
- Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng dày > 5mm hoặc có đè đẩy đường giữa
2. Theo dõi khi
- Bệnh nhân tỉnh Glasgow 15 điểm, không có triệu chứng thần kinh khu trú VÀ máu tụ mỏng < 5mm trên phim chụp cắt lớp vi tính.
- Điều kiện: phải theo dõi ở cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật, theo dõi sát tri giác và dấu hiệu thần kinh khu trú. Có bất kỳ dấu hiệu nào nghi ngờ máu tụ to lên đều phải chụp cắt lớp vi tính để kiểm tra.
III. Chống chỉ định
- Ngừng thở, ngừng tim
-Bệnh nhân mê sâu Glasgow 3 điểm, đồng tử hai bên giãn, mất phản xạ ánh sáng.
IV. Chuẩn bị
- Cán bộ chuyên khoa: phẫu thuật viên thần kinh hoặc phẫu thuật viên ngoại tổng quát
- Phương tiện: dụng cụ chuyên dùng, tối thiểu phải có dao điện và máy hút.
- Người bệnh
- Cạo đầu nhẹ nhàng, vệ sinh vùng mổ
- Sơ cứu ban đầu: tiêm phòng uốn ván (nếu có xây sát), truyền dịch, giảm đau. Nếu bệnh nhân hôn mê cần phải đặt nội khí quản, hút đờm rãi, thở oxy
- Làm các xét nghiệm: nhóm máu, đông máu, điện tâm đồ
V. Các bước tiến hành
1. Vô cảm: bắt buộc phải gây mê nội khí quản, chỉ gây tê khi không còn biện pháp nào khác.
2. Tư thế bệnh nhân
- Nằm ngửa (máu tụ NMC trán), nằm nghiêng (máu tụ NMC thái dương, đỉnh), nghiêng sấp (máu tụ NMC chẩm), nằm sấp (máu tụ NMC hố sau, chẩm).
- Yêu cầu: đầu cao hơn so với mặt phẳng của tim, tư thế bệnh nhân phải đảm bảo tĩnh mạch cảnh không bị vặn để dẫn lưu máu về tim dễ dàng.
3. Rạch da
- Vẽ đường rạch da: tùy thuộc vào vị trí máu tụ và kích thước khối máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính. Đường chân tóc (máu tụ NMC trán), vòng cung (máu tụ NMC thái dương, đỉnh, chẩm), đường thẳng hoặc hình dấu hỏi (máu tụ NMC hố thái dương), đường thẳng (máu tụ NMC hố sau)
- Vệ sinh, sát khuẩn vùng mổ
- Gây tê đường mổ bằng lidocain pha với adrenalin
- Rạch da bằng dao thường, cầm máu bằng bipolar hoặc dao điện
4. Mở cửa sổ xương
- Tách cân cơ, cơ và màng xương ra khỏi xương sọ bằng dao điện hoặc dụng cụ tách màng xương.
- Khoan sọ 4 lỗ đối với các loại máu tụ trên lều, có thể khoan 1 lỗ và cắt vòng tròn nếu có khoan máy. Cắt xương sọ bằng dây cưa hoặc bằng khoan máy.
- Khoan sọ 1 lỗ và gặm rộng xương sọ với máu tụ ngoài màng cứng hố sau.
- Thì mở cửa sổ xương chú ý không được làm bong khối máu tụ ra khỏi màng cứng
5. Lấy máu tụ, cầm máu
- Máu tụ được lấy ra khỏi màng cứng bằng thìa nạo, hoặc máy hút.
- Cầm máu các nguồn chảy máu: từ xương vỡ thì dùng sáp sọ, động mạch màng não giữa thì đốt điện.
- Khâu treo màng cứng xung quanh viền mở xương
- Mở nhỏ màng cứng để kiểm tra có chảy máu dưới màng cứng kèm theo hay không. Bơm lượng nước muối sinh lý vừa đủ để làm phồng màng cứng và đóng kín màng cứng bằng chỉ prolene 4/0 khâu vắt.
6. Đóng vết mổ
- Đặt lại xương sọ, khâu treo trung tâm, xương sọ được cố định bằng chỉ xuyên qua lỗ xương sọ hoặc dụng cụ cố định xương sọ (craniofix)
- Đặt 2 dẫn lưu: ngoài màng cứng và dưới da đầu
- Cầm máu kỹ cân cơ. Khâu cân cơ thái dương
- Khâu da hai lớp
VI. Theo dõi và xử lí các tai biến
1. Trong phẫu thuật
- Chảy máu rỉ: cầm máu bằng đốt điện, khâu treo màng cứng, ép surgicel, oxy già.
- Chảy máu từ động mạch màng não giữa: Gặm xương thái dương và cánh nhỏ xương bướm xuống sát nền, đốt điện cầm máu, khâu treo màng cứng. Trường hợp chảy máu quá nhiều không đốt điện được, thì mở màng cứng hố thái dương, ép bằng ngón tay, sau đó khâu vắt màng cứng với cơ thái dương.
- Chảy máu do rạch mạch đổ vào xoang hoặc xoang tĩnh mạch: Gặm rộng xương để bộc lộ màng cứng lành xung quanh điểm chảy máu, khâu treo màng cứng; sau đó bộc lộ dần điểm chảy máu, cầm máu bằng đốt điện hoặc ép bằng surgicel. Khâu vết rách xoang tĩnh mạch bằng màng cứng hai bên thành xoang cuộn lại hoặc bằng cân cơ thái dương.
2. Sau phẫu thuật
- Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu tụt tri giác hoặc xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới --> chụp cắt lớp vi tính kiểm tra.
- Dẫn lưu để 48 giờ
- Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng)
- Từ ngày thứ 3 sau mổ theo dõi nhiệt độ để phát hiện viêm màng não, nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu.
