PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
- Đại cương
- Máu tụ dưới màng cứng (DMC) có 3 dạng: cấp tính, bán câp và mãn tính. Tổn thương do chảy máu tĩnh mạch vỏ não hoặc dập não.
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng (đau đầu, nôn, thay đổi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú) và chụp cắt lớp vi tính
- Chỉ định
- Máu tụ DMC cấp tính và bán cấp: Chỉ định mổ khi
- Có khoảng tỉnh hoặc tụt tri giác
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt vận động, giãn đồng tử cùng bên, thất ngôn..)
- Khối máu tụ DMC, dập não gây đè đẩy đường giữa nhiều
- Khối máu tụ dưới màng cứng to lên ở phim chụp cắt lớp so với phim trước đó, gây chèn ép não và đè đẩy đường giữa
- Điều trị nội khoa không đáp ứng: áp lực nội sọ tăng cao
- Máu tụ DMC mãn tính: chỉ định mổ khi có triệu chứng lâm sàng (đau đầu, nôn...)
- Máu tụ DMC, dập não hố sau:
- chỉ định mổ khi: tụt tri giác, chụp phim cắt lớp vi tính thấy khối máu tụ to lên, gây giãn não thất.
- Phương pháp mổ bao gồm: dẫn lưu não thất ra ngoài, hoặc mổ lấy khối máu tụ và não dập, hoặc lựa chọn cả hai phương pháp trên tùy theo hoàn cảnh cụ thể.
- Chống chỉ định
- Bệnh nhân ngừng thở, ngừng tim
- Hôn mê Glasgow 3 điểm, đồng tử hai bên giãn hết, mất phản xạ ánh sáng
- Chuẩn bị
- Như phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng
- Các bước tiến hành
- Vô cảm: Bắt buộc phải gây mê nội khí quản
- Tư thế bệnh nhân
- Đa số bệnh nhân máu tụ DMC nửa bán cầu, tư thế bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang bên đối diện 45 độ, kê gối ở vai cùng bên.
- Trường hợp máu tụ DMC khu trú từng thùy não: tư thế giống như mổ máu tụ ngoài màng cứng (xem bài phẫu thuật máu tụ NMC)
- Yêu cầu: đầu cao hơn so với mặt phẳng của tim, tư thế bệnh nhân phải đảm bảo tĩnh mạch cảnh không bị vặn để dẫn lưu máu về tim dễ dàng.
- Rạch da
- Vẽ đường rạch da: tùy thuộc vào vị trí máu tụ và kích thước khối máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Đa số các trường hợp sử dụng đường rạch da hình dấu hỏi ngược (từ cung gò má, rạch lên trên và ra sau tai, vòng lên vùng đỉnh, sau đó qua đường giữa và sang vùng trán bên đối diện)
- Vệ sinh, sát khuẩn vùng mổ
- Gây tê đường mổ bằng lidocain pha với adrenalin
- Rạch da bằng dao thường, cầm máu bằng bipolar hoặc dao điện
- Mở cửa sổ xương
- Tách cân cơ, cơ và màng xương ra khỏi xương sọ bằng dao điện hoặc dụng cụ tách màng xương.
- Khoan sọ 4, 5 lỗ đối với các loại máu tụ trên lều, có thể khoan 1 lỗ và cắt vòng tròn nếu có khoan máy. Cắt xương sọ bằng dây cưa hoặc bằng khoan máy.
- Khoan sọ 1 lỗ và gặm rộng xương sọ với máu tụ hố sau.
- Lấy máu tụ, cầm máu
- Mở màng cứng hình vòng cung hoặc hình sao
- Hút máu tụ và bơm dung dịch nước muối sinh lý 0,9% ấm để lấy hết máu tụ dưới màng cứng
- Cầm nguồn chảy máu: tĩnh mạch vỏ não, ổ não dập bằng bipolar. Hút tổ chức não dập, phủ surgicel lên tổ chức não dập để cầm máu.
- Đóng kín màng cứng bằng chỉ không tiêu, khâu vắt. Khâu treo màng cứng xung quanh vùng mở xương sọ
- Đặt lại xương sọ, cố định xương bằng chỉ hoặc ghim sọ. Khâu treo trung tâm
- Đặt 2 dẫn lưu: ngoài màng cứng và dưới da đầu. Dẫn lưu để 48 giờ.
- Khâu cân cơ
- Đóng da hai lớp, hoặc một lớp toàn thể.
- Chỉ định giải tỏa não
- Chỉ định bỏ xương sọ giải tỏa não: khi
- Máu tụ dưới màng cứng, bệnh nhân hôn mê Glasgow < 8 điểm
- Máu tụ dưới màng cứng kèm dập não nhiều trên phim chụp cắt lớp vi tính
- Trong khi mổ tổ chức não phù nhiều
- Kỹ thuật
- Mở giải tỏa nửa bán cầu đại não: rạch da hình dấu hỏi ngược, bỏ xương sọ, mở màng cứng hình sao, lấy máu tụ, cầm máu. Tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương; hoặc để mở màng cứng
- Mở giải tỏa trán hai bên: Chỉ định với ổ máu tụ dưới màng cứng, dập não trán hai bên.
Mở xương sọ trán hai bên qua đường giữa, mở màng cứng lấy máu tụ, cầm máu. Tạo hình, vá trùng màng cứng trán hai bên. Bỏ xương sọ gửi bảo quản lạnh.
- Theo dõi và xử lí tai biến
- Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu tụt tri giác hoặc xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới --> chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện tổn thương dập não tiến triển, phù não, biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng
- Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng)
- Điều trị chống phù não với tổn thương dập não. Hồi sức, an thần thở máy đối với bệnh nhân hôn mê sâu, não dập nhiều, phù não.
