CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN KINH SỐ V
Khoa ngoại thần kinh – Bệnh viện K
I.Đại cương
Đau dây thần kinh sọ số V được định nghĩa là một hội chứng đau cục bộ, mạn tính, có đặc điểm là thường đau một bên mặt theo phân bố của dây V hay còn gọi là dây sinh ba. Có nhiều cách xử trí hiệu quả trong điều trị đau dây V như dùng thuốc, tiêm phong bế, phẫu thuật… trong đó điều trị nội khoa là lựa chọn bước một.
Hầu hết các trường hợp đau dây thần kinh số 5 đều là đau một bên, chỉ có số ít là đau cả 2 bên, chiếm tỷ lệ 3 – 6% . Trường hợp đau dây thần kinh số V cả 2 bên không xuất hiện từ đầu mà sau một thời gian dài đau một bên thì mới xuất hiện cơn đau ở bên còn lại. Theo nghiên cứu có đến hơn 70% các trường hợp đau dây thần kinh số 5 rơi vào người già (thường là người trên 70 tuổi).
II,Giải phẫu, chức năng dây thần kinh số 5
Dây thần kinh số V hay còn được biết đến với những tên gọi khác như dây thần kinh tam thoa, dây thần kinh sinh ba được biết đến là một trong những dây thần kinh quan trọng ở vùng mặt. Theo đó, dây thần kinh số V được chia thành 3 nhánh: hàm trên, hàm dưới và nhánh mắt. Các nhánh thần kinh này đảm nhận vai trò dẫn truyền cảm giác của vùng mặt, quanh miệng, răng cho đến não. Ngoài ra, việc tạo nước mắt hay nước bọt và điều khiển cơ nhai cũng là nhiệm vụ của dây thần kinh số 5.
III.Nguyên nhân đau dây thần kinh số 5
- Do mạch máu chèn ép: Đây là nguyên nhân chính gây ra tình trạng đau dây thần kinh số V, chúng chiếm đến 60% các trường hợp do sự chèn ép của các mạch máu đối với dây thần kinh số V tại gốc của dây thần kinh, thường gặp nhất là động mạch tiểu não trên (superior cerebellar artery). Tuy nhiên, nguyên nhân khiến mạch máu chèn ép lên dây thần kinh tam thoa khi về già vẫn chưa được lý giải.
- Do các khối u chèn ép: Một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh số 5 có thể bị chèn ép và ảnh hưởng do các khối u nằm ở vùng lân cận của góc cầu – tiểu não hoặc tại vùng góc cầu – tiểu não như: u nang thượng bì, (epidermoid cyst), u ác tính di căn (carcinoma), u màng não (meningioma), túi phình động mạch (aneurysm),...
- Do virus: Hiện nay đã có nghiên cứu chỉ ra rằng đau dây thần kinh số V đặc hiệu (ticdouloureux) là do một loại nhiễm trùng virus âm ỉ tại các nhánh dây thần kinh sọ ngoại biên hoặc tại hạch Gasser gây nên.
- Do các tổn thương vùng lân cận: nguyên nhân kể trên thì nguyên do đau dây thần kinh số V còn có thể do bị chấn thương, ví dụ như các thủ thuật can thiệp nhỏ tại vùng mặt (như nhổ răng) hoặc chấn thương nặng như gãy xương nền sọ cũng có thể dẫn đến hiện tượng đau dây thần kinh số V.
IV,Triệu chứng
Đau dây thần kinh V điểm hình, thường biểu hiện bằng những cơn đau đột ngột và dữ dội ở vùng mặt. Cơn đau có thể khởi phát tự nhiên đột ngột nhưng cũng có thể khởi phát sau những kích thích về cảm giác như sờ chạm vào mặt, đánh răng, nhai thức ăn, hay cơn gió nhẹ thổi vào mặt… Thường gặp nhất là dạng giống điện giật, đôi lúc có dạng đau như nghiền như xé, ít khi gặp đau dạng nóng bỏng. Cơn đau thường kèm theo co giật cơ mặt, vã mồ hôi, chảy rớt rãi, sổ mũi. Cơn đau lúc mới đầu thường chỉ trong một vài giây và nhẹ, về sau có thể kéo dài hơn tới một vài phút, đau thường xuyên hơn và dữ dội hơn. Tần suất xuất hiện của cơn đau quyết định độ nặng của bệnh.
Khai thác triệu chứng lâm sàng: giúp phân biệt đau dây V không điển hình (do tâm lý, tâm thần, các nguyên nhân ngoại biên)
V,Các nghiệm pháp và chẩn đoán
- Các nghiệm pháp bao gồm: Thăm khám thần kinh. Sờ và thăm khám các vùng của mặt để xác đính chính xác đau ở đâu và khi nghĩ tới đau dây V thì xem nhánh nào của dây này chịu ảnh hưởng. Khám phản xạ có thể giúp xác định các triệu chứng chèn ép thần kinh hay một bệnh lý khác.
- Chụp cộng hưởng từ vùng đầu: chủ yếu phân biệt đau dây V có nguyên nhân chèn ép hoặc đau dây V vô căn, đau dây V do nguyên nhân thần kinh sọ não.
- Soi tai mũi họng, khám răng hàm mặt: để phân biệt các nguyên nhân ngoại biên
- Điều trị
- Điều trị nội khoa
- Với tất cả các bệnh nhâm, điều trị được lựa chọnd dầu tiên là điều trị nội khoa bằng thuốc. Các thuốc dùng cho giảm đau hay để ngăn chặn các tín hiệu đau đi lên não. Gồm có: Thuốc chống co giật: carbamazepine (Tegretol, Carbatrol…), oxcarbazepine, lamotrigine, phenytoin …
-Có 75% các bệnh nhân đau dây thần kinh số 5 đáp ứng tốt với thuốc điều trị. Chỉ có khoảng 1/4 các bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa, cần các phương pháp điều trị khác.
-Khuyến cáo của EAN - 2019 trong điều trị nội khoa đau dây V:
Trong cơn đau cấp: Điều trị nội trú tại viện bằng thuốc chống động kinh, bù dịch và truyền tĩnh mạch fosphenytoin hoặc lidocaine.
Điều trị duy trì: Carbamazepine (200-1200 mg/ngày) hoặc oxcarbazepine (300 – 1800 mg/ngày) duy trì hiệu quả nhất đặc biệt trong giai đoạn sớm đau dây V. Thỉnh thoảng cần liều cao hơn.
2. Điều trị đau dây thần kinh số V bằng Gamma knife
a. Chỉ định
- Thất bại với điều trị nội khoa
- Thất bại với các can thiệp trước đó (phẫu thuật….)
- Chống chỉ định phẫu thuật: do tuổi, bệnh lý nội khoa, toàn trạng không cho phép gây mê, bệnh nhân không muốn phẫu thuật
. 
Hình ảnh: điều trị đau dây thần kinh sô 5 bằng Gamma Knife thế hệ mới nhất – Tại bệnh viện K
b. Ưu nhược điểm:
- Là phương pháp can thiệp không xâm lấn, có thể điều trị lại lần 2,3.
- Thời gian nằm viện ngắn (1 – 2 ngày).
Tỷ lệ thành công trung bình: 80 – 86%
3.Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định
- Điều trị nội khoa thất bại
- Tác dụng phụ của thuốc
- Cơn đau dây V điển hình, có hình ảnh xung đột mạch máu thần kinh.
- Giải áp vi mạch. Là một phương pháp kinh điển, hiệu quả cao80-90% kiểm soát cơn sau phẫu thuật: phẫu tích tách động mạch, tĩnh mạch khỏi rễ dây V vùng góc cầu tiểu não.
4. Điều trị diệt hạch giao cảm
- Chỉ định: là biện pháp cuối cùng, sau khi thất bại với các phương pháp điều trị khác
- Ưu điểm: giảm đau hiệu quả,
- Nhược điểm: mất cảm giác bên mặt cùng bên, một số trường hợp tái đau trở lại do dị cảm, mất cảm giác giác mạc cùng bên
- Phương pháp:
Phá hủy hạch Gasser qua da bằng sóng cao tần: là phương pháp dùng dòng điện gây tổn thương nhiệt đông cho hạch Gasser.
Diệt hạch Gasser qua da bằng tiêm glycerol: tiêm Glycerol khan vào túi dịch não-tủy quanh hạch Gasser, để bệnh nhân ngồi 2 tiếng cho đến khi dây thần kinh bị loại bỏ hoàn toàn.
