Hotline: 0977.611.686   |     Email: benhunao@gmail.com
Benh U Nao

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO

                                     CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO

                                                            (Arteriovenous malformations – AVM)

    1.  Đại cương

  1.1. Định nghĩa: dị dạng động – tĩnh mạch não là những bất thường mạch máu bao gồm sự thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch, không có giường mao mạch ở giữa.

                  

                                                  (Hình ảnh: khối AVM vùng thái dương – chẩm trái)

    Nguy cơ chảy máu hàng năm của AVM là khoảng 3%, song phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và giải phẫu của khối dị dạng, nguy cơ này có thể thấp khoảng 1% hoặc rất cao khoảng 33%. Nguy cơ chảy máu tăng lên nếu bệnh nhân đã có đợt chảy máu trước đó (HR, 3.2; 95% CI, 2.4-4.3) hoặc nếu dị dạng nằm sâu trong não hoặc thân não (HR, 2.4; 95% CI, 1.1-3.8) hoặc đặc điểm dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch sâu (HR, 2.4; 95%CI, 1.1-3.8)6. Dựa trên những tiêu chí đó, bệnh nhân nếu không có yếu tố nguy cơ nào có tỉ lệ chảy máu rất thấp (< 1% hàng năm), bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ trên có tỉ lệ chảy máu thấp (3-5%/năm), và những bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ có tỉ lệ chảy máu trung bình (8-10%/năm) và những bệnh nhân có cả ba yếu tố nguy cơ ở trên có tỉ lệ chảy máu cao (>30%/năm).

   1.2. Biểu hiện lâm sàng

 + Thường chỉ biểu hiện khi có chảy máu, hoặc rối loạn lưu thông máu trong khối AVM: Có thể biểu hiện là đột quỵ dạng chảy máu (liệt, tê bì, hôn mê…), Có thể biểu hiện đau đầu dai dẳng; Một số ít các trường hợp biểu hiện dạng động kinh co giật

 + Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ qua phim chụp sọ não kiểm tra do các lý do như khám định kỳ, đau đầu đi chụp phim…

  1.3. Các phương pháp chẩn đoán

  + CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang: có thể thấy nhân AVM, mạch nuôi hoặc tĩnh mạch dẫn lưu, là phương pháp giá trị, dễ thực hiện, không xâm lấn, có thể phát hiện sớm các khối dị dạng.

 + Chụp mạch não đồ xóa nền: là phương pháp chẩn đoán xác định, và có giá trị nhất để quyết định hướng điều trị, đánh giá các động mạch cấp máu, khối Nidus, tĩnh mạch dẫn lưu, debit của khối AVM, xác định túi phình mạch não kèm theo….

   1.4. Phân loại khối dị dạng động tĩnh mạch não

  Sử dụng phân độ Spetzler – Martin

Đặc điểm

Điểm

Kích thước tổn thương

- Nhỏ (<3 cm)

- Trung bình (3 – 6 cm)

- Lớn (> 6 cm)

 

1

2

3

Vị trí

- Vùng không chức năng

- Vùng chức năng

 

0

1

Tĩnh mạch dẫn lưu

- Bề mặt vỏ não

- Bất kỳ dẫn lưu sâu

 

0

1

Tổng số điểm

1 – 5

 
  1. Điều trị

Sự phức tạp của AVM khiến cho việc điều trị tổn thương này cần phải theo nhóm đa chuyên khoa và quyết định điều trị dựa trên từng bệnh nhân cụ thể.

  1. Phẫu thuật cắt khối dị dạng

 - Phẫu thuật là phương pháp điều trị giúp cắt bỏ toàn bộ khối AVM

  - Chỉ định: Khối AVM chảy máu, AVM không ở vùng chức năng, có phân độ Spetzler – Martin grade I, II và III thường có kết quả tốt và biến chứng thấp, với mục đích loại trừ nguy cơ xuất huyết. Cắt bỏ hoàn toàn AVM nhỏ, giúp kiểm soát động kinh.

  - Các bệnh nhân Spetzler-Martin 1 hoặc 2 hiện nay được điều trị phẫu thuật, song xạ phẫu và can thiệp nội mạch cũng là các lựa chọn đối với một số bệnh nhân.

            2.2. Nút mạch Can thiệp

  - Là phương pháp có giá trị, chỉ định nút mạch để giảm dòng chảy trước khi tiến hành phẫu thuật, đặc biệt AVM tại các vùng chức năng, khối AVM có nhiều nguồn nuôi.

            - Với thủ thuật can thiệp nút mạch điều trị dị dạng động tĩnh , bác sĩ sẽ luồn một ống thông nhỏ (kích thước chỉ lớn hơn sợi tóc) đi vào lòng động mạch đùi sau đó luồn lên trên động mạch trong não dưới hướng dẫn của X quang. Ống thông sẽ được đưa đến vị trí của một trong các động mạch nuôi dưỡng cho khối dị dạng và qua ống thông siêu nhỏ, một chất tắc mạch được bơm vào để làm tắc ổ dị dạng. Chất tắc mạch thường dùng có dạng lỏng giống dịch keo sẽ lan vào các khoang của ổ dị dạng làm tắc các nhánh bệnh lý.

            2.3. Xạ phẫu (Radiosurgery)

            - Chỉ định: khối dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước dưới 3 cm, ở những vùng chức năng mà không thể can thiệp phẫu thuật or các bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý phối hợp (có các nguy cơ gây mê khi phẫu thuật). Các tổn thương đáp ứng hiệu quả nhất với xạ phẫu là các tổn thương rất nhỏ, VRAS grade 1 hoặc 2 (< 4cm3); thường được điều trị với liều  18-24 Gy.

            - Các tổn thương AVM grade 3 nằm sâu và nhỏ, đặc biệt là không vỡ, nên được điều trị với xạ phẫu Gamma Knife